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Data Nascimento: Idade:

Estado Civil: Casado Solteiro Viúvo Separado Companheiro

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Possui filhos: Sim Não                Idade dos filhos:

Sua escolaridade: Ensino Médio 3º Grau (Incompleto) 3º Grau(Completo)

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Está estudando? Não Sim Qual o horário?

Obs.:

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Niterói, 01 de Agosto de 2010 .